Diagnóza obsedantně-kompulzivní poruchy (OCD) je u dospělých obvykle poměrně jednoduchá. Příznaky OCD u dětí se však často projevují různými způsoby, což může vést ke škodlivým chybným diagnózám. Klíčem je pochopit základní příčinu projevů chování každého dítěte. Podívejme se na Nickovu symptomologii a na to, jak se k ní přistupovalo.

Nickovi bylo 10 let v době, kdy se mnou začal léčit. Už byl občas u několika psychologů na terapii mluvením a hrou. Začal navštěvovat psychiatra a dostal léčebný režim Luvox a Risperdal. Nick dostal od předškolního věku různé diagnózy, včetně separační úzkosti, ADHD, opoziční vzdorovité poruchy, panické poruchy a OCD. Kvůli jeho emocionálním výbuchům a problémům se vztekem jeho rodina neúspěšně hledala rodinnou terapii a na návrh rodinného terapeuta zvažovala rezidenční léčbu. Nick měl také potíže dávat pozor ve svých hodinách a vždy odmítal schůzky s přáteli po škole, ačkoli se během školy společensky zajímal a byl aktivní.

Když jsem Nicka poprvé potkala, vypadal jako něžný chlapec s nadměrným strachem a úzkostí. Často se usmíval a nervózně přikyvoval na souhlas s tím, že nic moc neřekl. Vyjádřil, že se nejvíce obával toho, že bude sám a „něco špatného se stane“ jemu nebo jeho rodičům. Často se bál, že ho unesou nebo že se jeho rodiče dostanou k dopravní nehodě. Měl také obavy z kontaminace a vyhýbal se všem potenciálně kontaminovaným věcem. Aby se zajistilo, že se nic „špatného“ nestane, Nick vyvinul sadu behaviorálních a mentálních nutkání, včetně: klepání určitým způsobem, kontroly zámků dveří, oken, sporáku atd. kvůli bezpečnostním opatřením, opakování „jen si srandu“ pro sebe, když měl vtíravý obraz ublížení postihující jeho rodinu, nosící stále stejné oblečení, protože se cítili bezpečně.

Nickovi rodiče popsali své dny jako chaotické a vysilující. Dostat Nicka každé ráno do školy byl problém kvůli jeho emocionálnímu pláči a prosbě, aby ho nechal zůstat doma, což obvykle vyústilo v hněvivé výbuchy výhrůžek. Podrobný rituál před spaním se specifickým chováním a slovy, jako jsou objetí, „dobrou noc“ a „miluji tě“, musel každý člen rodiny provádět zvláštním způsobem každý večer. Pokud byla některá část rituálu provedena nesprávně, muselo se to opakovat, jinak by se Nick emocionálně zhroutil. Tyto výbuchy se postupem času zhoršovaly a staly se tak silnými, že sousedé najednou zavolali policii, když viděli, jak Nick skáče na střechu otcova auta a křičí „Nenávidím tě,“ „Zabiju tě,“ „Já chci ti ustřelit hlavu.“ Nickovi rodiče vyjadřovali, že se každé ráno probouzeli ve strachu, protože se cítili bezmocní svému dítěti pomoci, a přesto byli frustrovaní jeho nevysvětlitelným chováním.

Na začátku léčby v našem programu se Nick rozhodl nazvat své OCD, „Mr. Trápit se.' Ačkoli uvedl, že je velmi motivován zlepšit své chování a vztahy s rodinou, zdálo se, že je váhavý a nejistý. Vytvořili jsme hierarchický seznam všech pravidel daných panem Worrym. Vzdělával jsem Nicka a jeho rodinu o tom, jak se panu Worrymu daří, když jsou tato pravidla dodržována, a jak pan Worry slábne, když jsou tato pravidla porušována. Vysvětlil jsem, jak nemáme přímou kontrolu nad svými emocemi, jako jsou strachy a úzkosti, a můžeme je pouze přesměrovat prostřednictvím naší obrany. Popsal jsem, jak nemáme přímou kontrolu nad konkrétními myšlenkami procházejícími naší myslí. S použitím jeho myšlenky na únos jako příkladu jsem vysvětlil, že v každém okamžiku máme milion drobných podnětů vstupujících a opouštějících naši mysl. Pomáháme mu pochopit, že to, co máme, je ‚selektivní pozornost‘, která nám umožňuje soustředit se na kteroukoli celou myšlenku v kteroukoli danou chvíli. To objasnilo, jak když jsme zkuste ne na něco myslet (tj. nechat se unést), ve skutečnosti se této myšlence selektivně věnujeme. Nick tuto teorii otestoval, když jsem řekl: 'Teď nemysli na žlutou kachnu.' Nemohl a jeho oči se rozzářily větším zájmem, což naznačovalo náš první průlom. Pokračoval jsem ve vysvětlování, že to, co máme pod kontrolou, je naše chování, včetně našich činů a reakcí na naše myšlenky a emoce. To znamená, že máme kontrolu pouze nad chováním, které nám pan Worry nařídí, jako je kontrola a klepání.

Od této úplně první psychoedukace o tom, jak funguje OCD, začalo Nickovo počáteční váhání ustupovat. Vyvinuli jsme strategii, jak porazit pana Worryho, a to tak, že jsme vybrali ta pravidla (nutkání), která byla na dně žebříčku obtížnosti a která se propracovala nahoru. Nick začal získávat nástroje porazit pana Worryho podle tohoto modelu:

Nemůžeme ovládat své emoce.
Nemůžeme ovládat své myšlenky.
Abychom porazili pana Worryho, můžeme své chování ovládat pouze tím, že nebudeme dodržovat jeho pravidla.

Pokud jde o Nickovy výbuchy chování, vysvětlil jsem jeho rodičům, že Nick sám nechápal, co cítil. Úzkost z obsedantních obav z ublížení u 10letého dítěte může být extrémní a vysilující. Spíše než aby se cítil ochraňován svými rodiči, Nick k nim cítil zášť za to, že ho přiměli chodit do školy a prožívat svou úzkost ještě více. Odradil jsem je, aby uvažovali o rezidenční léčbě, což by jen zvýšilo Nickovu zášť, a nařídil jsem jim, aby nahráli jeho výbuchy chování.

Toho bylo použito během sezení ke zvýšení Nickova povědomí o jeho emocionálních úpadcích. Kromě toho jsme trénovali odstupňované vystavení jeho obavám ze samoty, jako je odloučení od rodičů na krátké okamžiky tím, že na dvě minuty vystoupíme těsně před vchodové dveře a uděláme si 10minutové procházky po okolí.

Abychom zvýšili Nickovu motivaci, použili jsme program modifikace chování pro část léčby prevence expozice a reakce (ERP). To zahrnovalo vystavení Nicka jeho obsedantním strachům na hierarchické úrovni obtížnosti, aniž by se zapojil do nutkavého chování. Nick byl odměněn svými vybranými výsadami pokaždé, když dokázal porazit pana Worryho a nevzdal se pravidel.

Toho léta, pět měsíců od zahájení našeho léčebného programu, byl Nick schopen denně jezdit školním autobusem bez úzkosti, užívat si přespání u přátel, účastnit se týdenního tábora mimo domov a sám létat v letadle. Jeho matka se dokonce dostala do menší autonehody, o které prohlásil, že to byla „dobrá expozice“.

Ačkoli se Nickova behaviorální symptomologie mohla zpočátku jevit jako ADHD nebo porucha opozičního vzdoru, základní příčina jeho chování byla jasně vyvolána obsedantními obavami z ublížení sobě i ostatním, doprovázeným nutkavými rituály k zajištění bezpečí. Kdybychom se bavili o ostatních diagnózách, jeho příznaky by se zhoršily léky na ADHD, jeho hněv by se zhoršil tím, že vnímal nepochopení rodičů, a jeho celkové fungování by se snížilo kvůli neschopnosti zvládat pana Worryho.